Penyakit dan Layanan yang Tidak Dijamin oleh BPJS Kesehatan
Banyak orang masih belum menyadari bahwa tidak semua penyakit atau kondisi kesehatan ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Hal ini terjadi karena adanya dasar hukum yang menjelaskan batasan layanan yang diberikan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dasar hukum utamanya adalah Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, yang secara rinci menjelaskan jenis pelayanan dan kondisi medis yang tidak dijamin.
Menurut dr. Aldwyn Zeinhard Napitupulu, Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi BPJS Kesehatan Tondano, masyarakat sering mengalami kesalahpahaman terkait layanan yang bisa diterima dari BPJS. Ia menjelaskan bahwa pemahaman masyarakat akan manfaat JKN masih belum merata, sehingga banyak peserta yang belum mengetahui bahwa ada beberapa layanan dan kondisi medis yang tidak ditanggung dalam skema jaminan kesehatan nasional tersebut.
Jenis Layanan yang Tidak Dijamin
Berikut adalah beberapa jenis layanan atau kondisi yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan:
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan perundangan atau indikasi medis.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS, kecuali dalam keadaan darurat.
- Pelayanan akibat kecelakaan kerja, yang ditanggung oleh lembaga lain seperti BPJS Ketenagakerjaan.
- Kecelakaan lalu lintas yang awalnya ditanggung oleh Jasa Raharja. Jika plafon habis, maka BPJS bisa menanggung sisanya asalkan peserta aktif dan memiliki surat keterangan dari kepolisian.
- Pelayanan di luar negeri.
- Perawatan estetika dan kosmetik.
- Pengobatan infertilitas seperti bayi tabung.
- Pemasangan behel, bleaching, atau perawatan ortodontik lainnya tanpa indikasi medis.
- Gangguan akibat penyalahgunaan narkoba atau alkohol.
- Upaya bunuh diri atau melukai diri sendiri.
- Pengobatan alternatif yang belum terbukti secara ilmiah.
- Tindakan medis yang masih tahap uji coba.
- Obat dan alat kontrasepsi yang ditanggung oleh BKKBN.
- Perbekalan rumah tangga seperti disinfektan atau abate.
- Pelayanan saat bencana atau wabah, yang didanai langsung oleh pemerintah pusat.
- Pelayanan kesehatan yang tidak berkaitan dengan manfaat JKN.
- Pelayanan untuk tujuan komersial, misalnya medical check-up untuk kerja luar negeri.
- Pelayanan yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
- Pelayanan dengan klaim fiktif atau tidak sesuai bukti.
- Pelayanan untuk peserta yang tidak aktif atau menunggak iuran.
- Pelayanan yang tidak memiliki justifikasi medis yang dapat dipertanggungjawabkan.
Contoh Kesalahan yang Sering Terjadi
Beberapa contoh kesalahan yang sering terjadi antara lain:
- Pasien datang meminta rujukan padahal belum ada indikasi medis.
- Pasien datang ke fasilitas kesehatan nonmitra dan mengira semuanya dijamin.
- Banyak yang belum tahu bahwa operasi plastik untuk kecantikan atau pemasangan behel tidak dijamin.
Ketika Menghadapi Kecelakaan Lalu Lintas
Jika seseorang mengalami kecelakaan lalu lintas, Jasa Raharja menjadi penjamin pertama. Jika biaya melebihi plafon Jasa Raharja, maka sisanya bisa ditanggung oleh BPJS, asalkan peserta aktif dan memiliki surat keterangan dari kepolisian.
Pelayanan Akibat Wabah
Pelayanan kesehatan akibat wabah seperti Covid-19 tidak ditanggung oleh BPJS. Biaya tersebut langsung ditanggung oleh pemerintah, sedangkan BPJS hanya membantu dalam verifikasi tagihan dan administrasi klaim.
Cara Mengecek Fasilitas Kesehatan yang Bermitra
Masyarakat dapat mengecek fasilitas kesehatan yang bermitra dengan BPJS melalui aplikasi Mobile JKN atau dengan datang langsung ke kantor cabang BPJS. Data fasilitas kesehatan yang bermitra terus diperbarui agar masyarakat mudah mengakses informasi yang akurat.
Harapan BPJS kepada Peserta
BPJS berharap masyarakat lebih memahami hak dan batas layanan yang dijamin. Dengan demikian, masyarakat dapat memanfaatkan layanan sesuai regulasi dengan lebih bijak dan menghindari miskomunikasi.
